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Demenz Diagnostik u. Therapie

Betreuung von Patienten mit Demenz gehört mittlerweile zum Alltag jedes Praktikers. Soll die Früherkennung einer beginnenden Erkrankung angestrebt werden, etwa in Form eines Tests im Zuge der Vorsorgeuntersuchung?

Screening ist nur dann sinnvoll, wenn eine Krankheit häufig ist, schwerwiegende Folgen hat, Methoden zur Erkennung existieren und die Krankheit durch frühzeitiges Erkennen besser behandelbar ist. Die Kriterien häufig und schwerwiegend erachten wir als gegeben. Mit Diagnose und Therapiemöglichkeiten müssen wir uns auseinandersetzten:

Diagnostik:

Zur quantitativen Erfassung von Gedächtnisstörungen gibt es mehrere klinische Tests, die ADAScog-Skala, CIBISplus. Die MMSE (Mini Mental State Examination) ist im Vergleich zu anderen zwar weniger präzise aber ein relativ rasch durchführbarer Test. Für die Kassen-Verschreibbarkeit von Antidementiva ist das Resultat dieses Tests vorgesehen, deshalb beschränken wir uns auf MMSE. Im Unterlink finden sie ein Geriatrisches Asessment, das auch den MMSE enthält.

Medikamentöse Therapie:

Ältere Präparate wie Ginkoextrakt (z.B. Tebofortan®), Sekalealkaloide (z.B.Hydergin®) und Piracetam (Nootropil®) zeigen in den letzten Jahren stark rückläufige Verordnungszahlen. Schwabe bewertet diese Präparate als „Fehlversorgung“ (1) Nach vorübergehender Streichung seitens der Krankenkassen sind diese vergleichsweise günstigen Präparate in Österreich mittlerweile wieder frei verschreibbar. 

Die Pharmainformation 3-2002 kommt zu folgender Feststellung:

Zu den Ginkgo-Präparaten (Cerebokan, Ceremin, Tebofortan, Tebonin retard) haben wir über Daten zur Demenztherapie und bei Tinnitus berichtet. Für letztere Erkrankung hat eine große Studie klar negative Resultate erbracht (Pharmainfo XVI/2/2001). Für die Demenztherapie lagen einige positive Studien vor, die Daten waren aber nicht ausreichend (Pharmainfo XV/4/2000; siehe auch 2). Eine weitere Studie fand nun an älteren Patienten/innen mit milden bis mittelstarken Gedächtnisstörungen keinen positiven Effekt von Ginkgo-Extrakten (3).
Bei älteren, gesunden Probanden wurden in einer weiteren Studie (4) keine positiven Effekte in psychologischen Tests (für Lernen und Gedächtnis) gefunden. Eine "abschließende" Studie mit ausreichender Patientenzahl, die so wie für Tinnitus klar negative oder, was kaum mehr zu erwarten ist, klar positive Daten erbringt, wäre wünschenswert.

Hier sollen die neueren Antidementiva, die Cholinesterasehemmer Donepezil, (Aricept®), Galantamin (Reminyl®) und Rivastigmin (Exelon®) und der NMDA-Rezeptorantagonist Memantidin (Axura®, Ebixa®) besprochen werden.

Cholinesterasehemmer:

In ihrer Wirksamkeit unterscheiden sich die drei Cholinesterasehemmer nicht relevant (1)

Es wurde ein signifikanter Nutzen für 9% der behandelten Patienten beschrieben, es ist aber nicht möglich vorauszusagen welche Patienten profitieren werden. Bei Trägern des Apo-lipoprotein E?4 Allels schien die Wirkung länger anzuhalten.

Unterschiede fanden sich in den Nebenwirkungen: z.: Übelkeit unter Exelon® 58%, unter

Reminyl® 44% und unter Aricept® 24%

Cholinesterasehemmer haben auf grund ihrer Stoffklassen bestimmte unerwünschte Wirkungen: Herz-Kreislauf: Vagotonie, SA oder AV-Block, Synkopen, Magen-Darm: erhöhtes Ulcusrisiko in Kombination mit NSAR, Lunge: Verschlechterung von Asthma

am Beispiel Donepezil häufige NW (1-10%):

Erkältungen, Anorexie, Halluzinationen, Agitation, Agression, Synkope, Schwindel, Schlaflosigkeit, Durchfall, Erbrechen, Übelkeit, Muskelkrämpfe, Harninkontinenz, Kopfschmerzen, Unfälle (2)

NMDA-Rezeptorantagonisten:

Die klinischen Effekte von Axura®, Ebixa® scheinen etwa denen der Cholinesterasehemmer zu entsprechen, auf der CIBIC-plus Skala mit 7 Punkten wird eine Verbesserung um 0.3 Punkte berichtet, im Vergleich Donezepil 0.44 die Aussagekraft und klinische Relevanz dieser Studien beleuchten wir im Absatz Evidenz.

Nebenwirkungen am Beispiel Ebixa ( Prozentsatz unter Plazebo in Klammer)

Durchfall 5.4% (4.9), Schlaflosigkeit 5.4% (4.9), Schwindel 5% (2.8), Halluzinationen 5% (2.1), (2)

Evidenz:

Zum meistverordneten Donepezil haben hat die Arbeitsgruppe Kaduszkiewicz et al. Universitätsklinik Hamburg Eppendorf einen systematischen Review erstellt:

Behandlungsdauer 6-54 Wochen. In acht der zehn ausgewerteten Studien fanden sich signifikante Unterschiede zu Gunsten Donepezil versus Placebo, in sechs Studien wurde die ADAScog-Skala 0-70 Punkte angewendet, es fand sich ein Vorteil von 3,2 Punkten zu Gunsten Donepezil, in vier Studien wurde der CIBISplus zur Messung des Therapieerfolges herangezogen: 0.54 Punkte zu Gunsten von Donepezil. Ob diese Bewertungsskalen auch für den Patienten oder die pflegenden Angehörigen relevate Wirkungen erfassen ist unklar, siehe auch AD2000 Studie.

Alle 10 Arbeiten hatten nach Ansicht der Autoren gravierende methodische Mängel:

In keiner der 10 Studien wurden alle randomisierten Patienten in die Endpunktberechnungen einbezogen, bei Patienten welche die Studie abbrachen wurde der letzte vor dem Abbruch festgestellte Punkte-Score herangezogen, bei einer fortschreitenden Erkrankung eine Verzerrung zugunsten der Verumgruppen, da in diesen die Abbruchsrate wegen der Nebenwirkungsrate deutlich höher war. Fragliche Randomisierung: In der Homma Studie hatten die Patienten in der Kontrollgruppe bereits vor Studienbeginn eine schwerere Demenz. In der Tariot Studie war das Durchschnittsgewicht der Kontrollgruppe 50kg, der Interventionsgruppe 60Kg, bei einer Randomisierung dürften solch Unterschiede nicht vorkommen. Die Verblindung war in 9 von 10 Studien problematisch, insbesondere durch die häufigen Nebenwirkungen.

Aus diesen Gründen kommen die Autoren zur Schlussfolgerung, dass der wissenschaftliche Nachweis für eine positive Wirkung von Donepezil noch aussteht.

Die AD2000 Studie (RCT) prüfte an 565 Patienten mit milder bis moderater Demenz vom Alzheimertyp ob Donepezil den Zeitpunkt der Einweisung der Patienten in ein Heim hinauszögert. Resultat: kein signifikanter Unterschied. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der Nutzen von Donepezil unter dem minimal relevanten Schwellenwert liege und daher nicht kosteneffektiv sei. (3)

Die Pharmainformation 12-2000 hat einen umfangreichen Übersichtsartikel gebracht:

„Die klinische Relevanz dieser Veränderungen von 2 - 3 Skalenpunkten im Gesamtdurchschnitt erscheint in einer Skala von 70 wohl limitiert. Die Verbesserung bei einzelnen Patienten (!) kann aber höher sein und daraus ergibt sich die Konsequenz, die Behandlung nur bei Patienten/innen fortzuführen, bei denen entsprechende Erfolge zu beobachten sind.
Der Erfolg der Therapie muss daher regelmäßig durch einen Neurologen oder Psychiater evaluiert werden, wobei dem Urteil von Kontaktpersonen durch sorgfältige Außenanamnesen großes Gewicht zukommt. Bei fehlender Besserung soll das Medikament schon wegen der hohen Nebenwirkungsrate (vor allem Nausea, Erbrechen, Durchfälle und Schlaflosigkeit) abgesetzt werden....... Wichtig erscheint, dass eine prophylaktische Gabe von Cholinesterasehemmern bei asymptomatischen Personen, die über nicht krankheitsbedingte Vergesslichkeit klagen oder befürchten, an Mb. Alzheimer zu erkranken, nicht zweckmäßig ist.“ (4)

Ergänzend sei noch angemerkt, dass die Nebenwirkungen Unruhe, Agression, Halluzination und Schlaflosigkeit zwangsläufig zur Verschreibung weiterer Psychopharmaka führt, die meisten Altersheimbewohner bekommen einen unkontrollierbaren Mix aus Benzodiazepinen, Antidepressiva, SSRI, Neuroleptika und häufig auch noch NSAR. Bei einem unruhigen oder schlaflosen Patienten schiene es zweckmäßig einen Auslaßversuch des Antidementivums als ersten Schritt zu versuchen.

  1. Schwabe U. Arzneiverordnungsreport 2005 S: 350-361
  2. Austria Codex 2003/4
  3. Kaduszkiewicz et al. Fragliche Evidenz für den Einsatz des Cholinesterasehemmers Donepezil bei Alzheimerdemenz – eine systematische Übersicht.
  4. Parmainformation Jahrgang 15 Nr.4